孙华山出书剖析重大安全事故：犹如奶酪层层有漏洞，对齐时风险就会进入

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“有多少如果，就有多少遗憾。”

这是国家安全生产应急救援中心原主任孙华山在其新著《重大安全事故应急救援手记》序言中写下的话，“目睹令人心痛的画面，面对无法弥补的遗憾，回顾各式各样的教训，我会陷入沉思：难道这就是人们讲的‘是祸躲不过’吗？但一份又一份详细的调查报告又让我坚信：许多事故，如果加以防范完全可以避免。”

孙华山曾现场指挥调查组，调查“东方之星”客轮翻沉事件、重庆万州公交车坠江事故。20余年中，他带队处置重特大事故50余起，思考最多的是：如何避免悲剧重演。在《重大安全事故应急救援手记》中，他用冷静又不乏温情的文字还原各类事故的发生经过和应对过程，解剖原因，给人带来启发。

日前，孙华山在接受澎湃新闻（www.thepaper.cn）专访时表示，事故的发生往往是因为每个环节都心存侥幸，层层失守，就像瑞士奶酪，每层都有孔洞，当这些孔洞对齐时，风险就像光线一样穿过所有漏洞，导致事故发生。

“活生生的教材”

孙华山早年曾在央企任职，2000年进入国家安全生产监管部门从事安全生产、应急救援工作，其间历经了国家安全生产监管局升格为总局，以及总局撤销，组建应急管理部。

“安全工作属于高风险岗位，精神长期高度绷紧。”孙华山说，他的手机24小时开机，睡觉时放在床头，怕声音小了错过。他有两套行李，家里一套、办公室一套，在哪接到任务就从哪出发，直奔现场，“有一年，几乎每个月都有一起特大事故，每次出差一待二三十天，一年三分之一的时间都扑在事故处置上。”

马不停蹄的工作状态让孙华山无暇它顾，但一个偶然的契机使他“跳出庐山看庐山”，从全新的视角审视多年积累的经验。

《重大安全事故应急救援手记》日前首发。本文图片由 凤凰出版传媒集团职业教育出版中心 供图

2019年底，应急管理部牵头成立国务院督导组，对江苏省的安全生产问题“开小灶”，进行专项整治，孙华山带队进驻江苏。那段时间，省领导常咨询整改措施及办法，孙华山打开话匣子：其他省市曾发生什么事故，是什么原因、有什么教训……

当时江苏正向安全事故、隐患“宣战”，这些内容正是各级政府、安全工作从业者和民众所需，省领导以十分恳切的语气提议他整理成书籍，供领导干部学习借鉴，“这都是活生生的教材，不利用好太可惜。”2021年后，孙华山开始认真考虑并收集资料，花了一年多时间写了这部《重大安全事故应急救援手记》，先后修改四五稿，交凤凰出版传媒集团出版。

当风险穿透所有漏洞

“整理书稿过程中心情沉重，回顾事故始末，心中反复出现的就是‘如果’：如果始终把安全放在首位，不存侥幸心理，严格遵守法律法规，尽职尽责，许多悲剧可以避免。”孙华山在序言中写道。

事故的发生有规律可循，通常可以用“瑞士奶酪模型”诠释——瑞士奶酪发酵后每一层都有孔洞，孔洞间不完全吻合，一旦这些孔洞对齐，光线就能穿过——风险就像不间断的光源，当它刚好能穿过所有漏洞时，事故就会发生，如果有一道防线，事故可能就不会发生。

2003年12月，重庆开县（今开州区）发生特大天然气井喷事故。

如2003年12月的重庆市开县（今开州区）天然气井喷，“每个环节的初始阶段其实都有预兆，早发现并及时处理就不会向下个环节发展。”孙华山说，先是工作人员钻井时没有在钻头安装回压阀，导致井内液体、气体从钻杆喷出，第一道防线被攻破；第二道防线是气井观察员，负责观察井下泥浆是否异常外溢，可这名女员工只顾打毛衣，没有及时发现泥浆快速溢出；尚未发展到井喷阶段时，防喷器本可派上用场，却偏偏少装一个部件，以致井口火焰无法被及时扑灭；随后，天然气喷涌而出，连带喷出高毒性的硫化氢，这时工作人员又没能及时点火燃烧硫化氢，转化为低毒性的二氧化硫，结果毒气扩散。

“四道防线层层失守，酿成特大事故。”孙华山说，那是他第一次参加重特大事故调查，惨痛的代价令他难以忘怀。

再如2018年的重庆万州公交车坠江事故，起因是错过站的乘客要求停车未果，引发司乘冲突，导致公交车失控坠江。其他乘客的沉默、未加制止也是酿成悲剧的原因之一，“但凡有一名乘客劝一下、拉一下，可能都不至如此。”他说，从环境因素分析，社会上有见义勇为者“背锅”的事例，应当完善法律法规，对见义勇为之士加设兜底责任保障。

安全生产形势大幅好转，但某些领域仍有反弹

近20年里，孙华山见证了我国安全生产形势的好转。

“与欧美发达国家比，我国的安全生产形势提前迎来拐点。”孙华山说，欧美发达国家人均GDP在3000~5000美元时，安全事故达到峰值。我国安全生产形势的拐点出现在2002年，当年人均GDP为1135美元，因事故死亡的人数约14万人，达到最高峰，到2022年降至约2万人。相比欧美发达国家，我国安全生产形势的好转进程大为缩短。

“经济学上有一条‘库兹涅茨曲线’（又称‘倒U曲线’），我国的事故死亡人数与人均GDP之间也存在这种关系。”孙华山表示，随着人均GDP的快速增长，安全事故造成的死亡人数可能大幅上升，当经济发展到一定的临界点后，事故死亡人数由高趋低，安全形势改善。

具体而言，20世纪90年代，在人均GDP低于1135美元时，事故死亡人数随人均GDP的增长而上升，进入“高位波动期”；2002年~2012年，人均GDP越过1135美元后，死亡人数随人均GDP增长开始下降，随后进入“快速下降期”；2013年，人均GDP突破5430美元后，死亡人数随人均GDP的增长而持续减少，安全生产形势稳定好转。

孙华山介绍，2013年开始，我国建立了“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，倒逼地方政府加强监管。三次修订《安全生产法》，加大对违法行为的惩处力度，为安全生产确立了法律和制度保障。

“但在某个阶段、某些领域，重特大事故有反弹的情况。”孙华山分析，原因来自多个方面，有思想的松懈麻痹，也有可能是疫情前后生产不连续导致的风险累积，更有对新问题、新风险的认识不足，如电动汽车、电动自行车产业发展中，电池的安全性是很大的挑战，需要各方面形成合力，采取防范措施，尤其是监管措施要尽快落实。

孙华山说，写这本书的初衷是希望给各级领导干部、安全从业者乃至普通民众带来启发，从源头上减少风险，有了风险就要防控，防控应主动作为、消除风险，力争实现“本质安全”的目标。

以下为对话内容：

澎湃新闻：您提到，写这本书源于江苏省领导的建议，当时您正带队对江苏的安全生产问题“开小灶”。

孙华山：2019年，江苏发生多起安全事故。当年3月21日，响水县发生天嘉宜化工特大爆炸事故，反映出当地片面追求经济利益，盲目引进化工项目，安全生产落实流于形式主义等问题。

客观讲，江苏是制造业大省、化工大省，发生安全事故的概率较高。中央对江苏开“小灶”、开展专项整治，说明确实存在问题，应该吸取教训。在这一年里，江苏层层抓落实，成效显著。一年后，各级领导干部对安全生产的认识水平有了很大提升。一年“小灶”后，中央以点带面，在全国开展“三年大灶”，推广江苏的经验和做法。

澎湃新闻：您带队处置过50余起重大事故，哪一起是最棘手、压力最大的？

孙华山：压力最大的是2007年内蒙古包头市豪赖沟铁矿特大透水事故，井下巷道被泥浆和水淹没，35名矿工被困。我和有关司局负责人赶到现场，对抢险方案进行分工、部署。经过21个小时开掘，6名矿工被救，但其他竖井救援遇阻，100多名武警官兵和矿山救援人员到井下清淤，进展缓慢。我和专家进行探察，发现井下岩石石壁有大量水渍，判断原泥浆水位异常，随时可能发生大量泥浆喷涌，存在重大危险。

一面是要救援29名被困人员，一面是100多名救援人员的生命安全，是继续救援还是紧急撤出？决策陷入两难。

如果继续清淤、不及时撤出，一旦发生次生事故，将直接危及救援人员的生命。鉴于被困人员已无生还可能，我下达命令：迅速撤出井下正在施救的所有人员。撤出1小时后，发生大面积泥浆溃入，地表塌陷。我惊出一身冷汗。此次事故救援让我意识到，救援必须科学，如果强行救援，可能造成重大次生事故。

澎湃新闻：救援过程中，地方领导干部可能存在什么问题或失误？

孙华山：重特大事故救援人命关天，我有个信条：杀鸡也要用牛刀，但地方领导往往担心被追责，悄悄地干，不敢向上求援、调集更先进的装备和救援力量。越想把事情捂住，越是捂不住，还可能贻误时机，酿成更大伤亡。

2017年10月，辽宁阜新市一家煤矿发生水害事故。我到现场后，当地领导说，矿井的水马上能抽完，被困人员很快可以出来，可等了几个小时不见水位下降。没多久，井下工人情绪激动起来，反馈的消息是水位还在涨。我安排助手下到矿井，他们说4个水泵只有1台在工作，其他3台坏了。

地方领导不说实话，我非常生气。幸好，我事先从唐山开滦煤矿国家救援基地调来大型水泵，大水泵放下去抽水，井下水位快速下降，83名被困人员安全升井。

重庆万州坠江公交车被打捞出水。

澎湃新闻：2018年10月的重庆万州公交车坠江事故曾引发广泛关注，一度众说纷纭。

孙华山：是这样。司机家庭不和睦，有人说他报复社会，相关部门一度有这样的怀疑。我建议不要贸然下结论，把公交车和黑匣子打捞上来再说。黑匣子打捞上来后，还原了事故经过。由于道路维修改道，公交车不再经过一名女乘客的目的地，她反应过来后要求停车未果，与司机争执并升级为肢体冲突，司机往左急打方向盘，导致车辆失控，撞断护栏坠江，造成15人遇难，并不是故意坠江。只有还原了真相才能正确复盘，采取有针对性的措施。事后，我们与公安部、交通部商议，推动在公交车司机驾驶室增设了隔离门。

澎湃新闻：当下国内安全生产形势有哪些变化？

孙华山：党的十九大以后，我国的安全生产形势大幅度好转，尤其体现在重特大事故大幅下降，但在某个阶段、某些领域有反弹的情况。疫情以后安全生产形势有所反弹，与生产的不连续性有关。一般来说生产必须是连续性的，机器一停一开、人员出现变动，风险就会增加，煤矿如果连续开采，下面的瓦斯可以不断被抽掉，如果停下来，瓦斯就开始积聚，易发生事故。

另外，随着产业结构调整、城镇化快速发展，也出现一些新风险。如果地方政府认识不到位，监管一时跟不上，就可能酿成事故，比如新能源产业发展，电池的安全性问题就是挑战，这需要各级政府提升认知能力，采取防范措施，尤其是监管措施要尽快落实到位。返回搜狐，查看更多

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