DRG或DIP的权重、分值及费率、点值，为什么会“缩水”？

今年的DRG/DIP权重/分值及费率/点值为什么与去年的不一样，不是涨价了而是降价“缩水”，直接影响到医院营收，甚至导致一些医院由此导致亏损严重，大量的应收医保挂账也不冲销，造成医院资产债权不实直营影响到医疗盈余，进而影响绩效国考成绩，还会影响到医院的绩效总量。DRG/DIP权重/分值及费率/点值为什么会出现“缩水”现象？主要是医院对医保政策及签订的协议不理解所致。

近期，许多医院问DRG/DIP权重/分值及费率/点值为什么与去年的不一样，“缩水”现象比较严重？医院通过管理努力获得的效益，赶不上“贬值”的速度，导致医保结算亏损增加。

医院“医保结算亏损”账务处理直接影响医院医疗盈余，会印象到医院绩效国考成绩，也会影响到医院的绩效总量，医院到底如何才能顺应DRG/DIP医保改革。

先看一下DRG/DIP权重/分值及费率/点值是如何测算？

2018年国家医保局成立，开启了医保DRG/DIP支付方式改革试点工作，在试点的取得经验的基础上，通过三年的时间在全国实行全覆盖，医保改革的速度跑赢的医院的改革步伐。

2019年10月24日，国家医保局《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发﹝2019﹞36号）发布，通过规则病种分组标化为权重，结合医保区域总额预算确定费率。

DRG权重的计算：

某DRG权重（RW）=该DRG中病例的例均费用/所有病例的例均费用

其中例均费用的测算是采用前3年住院病例的历史费用或成本数据计算权重，由于病例历史成本数据缺乏，大部分采取的是历史费用法计算。

DRG费率的计算：

当年DRG费率=当年预测住院总费用/预测DRG总权重

当年预测住院总费用=住院基金总预算/报销比例+预测住院人次×起付线

年度住院统筹基金预算＝本年度基金累计筹集总额（本年度基金筹集总额＋上年度结余基金）－风险金－门诊统筹基金-其他基金（包括住院分娩、门诊大病以及门诊慢病等）

预测住院人次=上一年住院总人次×（1+前三年住院人次的平均增长率）

预测DRG总权重=∑（各DRG预测例数×各DRG调整后权重）´

2020年11月20日，《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》（医保办发〔2020〕50号），是通过在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值。

DIP分值计算：

某DIP分值=某病种组合平均医药费用/所有出院病例平均医药费用

其中：以近3年的1:2:7的比例进行往期数据按照时间加权的形式计算该费用均值。

DIP点值计算：

DIP预算分值点值均值=加权平均年度住院总费用/∑（DIP分值*对应病种病例数量）

DIP结算分值点值均值=（当年医保基金可用于DIP付费总额/医保报销比例）/∑（DIP分值*对应病种病例数量

注意：DIP预算点值在每年年初确定，基于该支付方式覆盖的住院总费用，建立医保资金的预估模型、支撑医保基金全面预算管理，是定点医疗机构落实医保过程控制的重要指标；DIP结算点值在每年年终或第二年年初确定，以医保总额预算为前提，用于计算支付标准，与定点医疗机构进行年度清算。

2021年7月15日，《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕27号），2021年4月16日，《国家医疗保障局办公室关于印发按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕23号），明确 DRG/dip付费实行协议管理。经办机构与定点医疗机构通过签订医疗保障服务协议，明确双方权利义务。可单独签订DRG/DIP付费医疗保障服务补充协议，也可在现有医疗保障服务协议中增加与DRG付费管理有关条款。在总额预算前提下，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，DRG/DIP付费应整体进行单独预算单独管理。

2021年11月21日，《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）提出，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。2020年12月30日，《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局第2号令）第十四条明确规定，经办机构不予支付的费用、定点医疗机构按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点医疗机构不得作为医保欠费处理。

DRG/DIP权重/分值及费率/点值为什么会“缩水”

许多医院不清楚DRG/DIP支付方式改革的内在逻辑，是基于区域医保住院预算的前提下，在住院医保预算一定的情况下，总权重/总分值超过前三年的总额越多，费率/点值越缩水“贬值”，反之“增值”。

影响权重/分值及费率/分值的主要因素，包括3个方面，第一，住院医保基金预算的多少。区域内医保总盘大小影响住院医保基金预算的多少，受医保基金收入增幅及医保基金支出的影响较大。第二，药品耗材集采品种范围的大小。药品耗材集采品种范围越大，直接影响到权重/分值及费率/分值。第三，住院医保患者就医多少。住院医保患者就医增多或减少，都会影响下一年权重/分值及费率/点值的变化。第四，医院的达标上等升级。由于DRG/DIP有机构系数调剂，达标上等的医院越多，就会系数费率/点值。第五，医院高套冲分值。由于权重/分值的多少，影响医院的医保收入，存在高套冲分值现象，放大了区域总权重/总分值。

医院DRG/DIP医保结算亏损如何防范与化解？

DRG/DIP付费方式改革，是基于战略价值购买的市场竞技原理，历史平均费用水平法，倒逼各家医院加强费用管理，努力减少医保结算亏损，永远存在“平均主义陷阱”问题，你降费速度没有其他医院的幅度大，你就会出现医保结算亏损。医疗机构内部人市场竞技“内卷”最后的赢家，是医保购买了价格便宜的医疗服务，患者得到了实惠，医院得到了倒逼精益管理水平提升的压力。面对目前的DRG/DIP付费改革与医疗收费项目改革没有同步进行，一旦医疗服务收费价格调整，DRG/DIP权重/分值及费率/点数，又要发生变动。医保局选择的DRG/DIP服务厂商不同，都会出现变动。预期的不稳定，给医院运营管理带来“压力重重”，医院如何才能有效防范和化解医保结算亏损？五大方面是关键。

第一，定点医疗服务协议是关键。政策规定，经办机构与定点医疗机构通过签订医疗保障服务协议，明确双方权利义务。可能许多医院会讲医保部门处于优势地位，医院处于劣势地位权责不对等，但是双方协商沟通才是关键，医院要主动提出医院的诉求，尽可能纳入协议之中，哪怕作为附件补充协议也好，尽可能突破医保部门的格式化协议的对医院带来的风险。

第二，加快DRG/DIP成本核算是基础。目前的权重/分值不合理主要是基于历史次均费用测算，由于传统的次均费用药耗价格虚高、医技检查占比过高、医疗服务技术收费偏低等基础不合理因素存在，也就造成了权重/分值的不合理。因此，加快DRG/DIP成本核算，应该是与医保部门沟通协商的基础资料。

第三，医院控费降本要合理。虽然目前情况下，DRG/DIP权重/分值及费率/点值变化较快，医院绝对不能过分追求医保盈亏，过分控费降本影响医疗服务质量完全，要通过DRG/DIP业务盈亏综合分析判断。

第四，提质增效可持续。DRG/DIP付费中，具有较强的分级诊疗作用，如果高级别医院基层病种和低倍率病种占比较大，就容易出现医保结算盈亏。对于高倍率単议及按照项目付费的5%病种要聚焦。绩效要加快变革调整，丛激励粗放式多做项目多收入转型。

第五，信息化建设是保障。DRG/DIP是基于大数据技术的付费，从粗放式到精准的病种付费，倒逼医院加快信息化建设，顺应DRG/DIP付费。

总之，随着人口老龄化加速就医需求上升，退休高峰到来，医保基金缴费人数刚性下降，以及经济下行的影响，长远趋势看，DRG/DIP费率/点值将会处于“贬值”下行趋势，医院要未雨绸缪，从粗放规模发展转型精细化发展模式，从好日子转型到过紧日子时代。

原标题：DRG/DIP权重/分值及费率/点值为什么会“缩水”？

来源 | 秦永方医疗卫生财务会计经济研究

编辑 | 杨紫萱 吴晗潇

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