混淆性别使用医保基金？医保加大穿透式监管力度6部无限反转的悬疑片，结局意想不到

谈及医保基金监管工作机制不断完善对医疗行业发展的影响，北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任邓勇教授向21世纪经济报道分析，“第一，加强医保监管将促使医疗机构严格遵守医保政策和规定，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量；第二，促使医疗机构通过提高医疗技术水平、优化服务流程等方式提高竞争力，推动医疗行业的创新发展。第三，确保医保基金安全，为参保人提供更加可靠的医疗保障，维护参保人的合法权益；第四，引导医疗机构合理使用医保基金，避免过度医疗和资源浪费，促进医疗资源的优化配置。

大数据时代下的精准打击

综合相关信息，近期国家医保局在大数据筛查中发现，有些男性患者产生的医保费用中出现“宫腔镜检查”“宫颈癌筛查”“宫颈扩张术”这类妇科诊疗项目，而有些女性患者的医保费用中则出现“前列腺磁共振成像”“游离前列腺特异性抗原测定”这类男科诊疗项目。

总结上述“骗保”案例，男性做妇科类诊疗，有的属于医疗机构串换项目骗医保，例如湖南省衡阳市耒阳市人民医院将不属于医保报销的自费项目“使用高频电刀手术加收”，串换成可报销项目“腔内彩色多普勒超声检查（经阴道）”；有的属于医务人员放任女患者冒用男参保人资格就医诊疗。

女性做男科类诊疗，包括医疗机构为收费而乱开检查、医疗机构设立不合理套餐收费、参保人将本人医疗保障凭证借给他人冒名就医等情况。此外，还存在医务人员医嘱模板化套取医保资金，例如江苏省宿迁市泗阳八集医院全科医生孙某，医嘱模板化为女性患者开具总前列腺特异抗原测定82人次。

其中，为男性做妇科类诊疗排名靠前的医疗机构中，湖南省衡阳市耒阳市人民医院高居首位，结算次数达1674次；为女性做男科类诊疗排名靠前的医疗机构中，浙江省温州医科大学附属第一医院以1263次的结算次数位居榜首。

记者注意到，国家医保局对上述“骗保”案例的相关发文中，尚未提及处罚措施。邓勇教授分析，“一方面在通报时，可能还在对违规行为进行深入调查，尚未确定具体的处罚措施。另一方面预留执法空间，不提前公布处罚措施，以便根据具体情况灵活运用处罚手段，提高执法的针对性和有效性。”

在逐渐加大医保基金监管力度的过程中，大数据筛查成为监管“利器”。日前，国家医保局也发文显示，运用大数据对2023年以来部分定点医疗机构实施“糖化血红蛋白”检测的情况进行筛查分析，发现一批疑似过度检查线索并下发各地核查。

截至8月底，各地医保部门通过核查线索、组织定点医疗机构自查自纠等多种方式已经追回医保基金近6000万元，约谈定点医疗机构5183家次，协议处理3695家次，行政处罚240家次。

相关处罚措施中，《中华人民共和国医师法》明确规定，医师不得对患者实施不必要的检查、治疗。医师在执业活动中对患者实施不必要的检查、治疗的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令改正，给予警告，没收违法所得，并处一万元以上三万元以下的罚款；情节严重的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书。

《医疗保障基金使用监督管理条例》也明确规定，对定点医药机构违反诊疗规范过度检查的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。

国家医保局也发文特别强调，大数据时代，任何违法违规痕迹都会被永久留存。医保基金监管以大数据筛查线索为抓手，实现对欺诈骗保存量问题的精准打击。

全方位监管趋严

国家医保局曾介绍，自2019年国家医保局建立飞行检查工作机制以来，五年间陆续组织200多个检查组次。总体看，国家和省级飞行检查已累计追回医保相关资金80多亿元，产生了打击欺诈骗保、纠正违法违规行为、挽回医保基金损失、强化高压震慑的积极效应。

提及近年来医保局飞行检查工作的变化，邓勇教授分析，“首先，检查方式更加智能化，从传统的人工检查逐渐向利用大数据进行穿透式监管转变，提高了检查的精准度和效率；其次，检查范围不断扩大，涵盖了医疗机构的各个方面，包括医疗服务项目、药品耗材使用、医保报销等；最后，检查力度持续加强，对违规行为的处罚更加严厉，起到了强大的震慑作用。”

从近年来飞行检查情况看，定点医药机构重复收费、超标准收费、分解项目收费，约占所有违法违规使用医保基金问题的36%；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，约占17%；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查，提供其他不必要的医药服务，约占14%；将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，约占14%......

事实上，随着医保基金监管工作的推进，监管挑战并不小。“第一，医疗机构数量众多，医疗服务行为千差万别，增加了监管的难度。第二，违规行为隐蔽性强，一些医疗机构和个人通过虚假诊断、过度治疗、串换药品等方式骗取医保基金，行为较为隐蔽，不易被发现。第三，医保部门与医疗机构、患者之间存在信息不对称，难以全面掌握医疗服务的真实情况。”邓勇教授解释。

国家医疗保障局副局长颜清辉此前在国务院政策例行吹风会上指出，国家医疗保障局要监管的“两定”机构超过95万家，目前全国统一的医保信息平台日均结算量约为1800万人次，最高日结算量约为3476万人次。定点医疗机构和定点零售药店作为医保基金监管的主要对象，数量之庞大，监管难度也随之提高。

针对于此，今年飞行检查在定点医疗机构方面更聚焦，既突出重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，又对以往检查过的心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等领域进行复查。此外，在定点零售药店方面，聚焦虚假购药、参与倒卖医保药品、串换药品这三个方面。

今年以来，医保监管力度持续升级。2024 年医改重点工作任务中明确提出探索运用穿透式监管，改进监管效果，医保整治趋严是落实任务的具体举措。此外，邓勇教授补充，“随着医疗费用的不断上涨和人口老龄化的加剧，医保基金的收支平衡面临挑战，需要加强监管以确保基金安全。骗保行为严重损害了医保基金的安全和参保人的利益，必须加大整治力度。”

据21世纪经济报道不完全统计，此前，国家飞检组已接连落地陕西、河北、青海、广西、内蒙古、西藏、安徽、山西、云南、湖南、四川、山东、浙江、吉林、辽宁、海南、河南、江苏等超25省（市、自治区）。

公开信息显示，飞行检查现场检查工作将于今年9月底前完成，此后各地要按照法律法规、政策要求，做好国家飞行检查移交问题的后续核查、处理处罚和整改落实工作，不断完善医保基金监管制度体系，织密扎牢医保基金安全防护网。

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