王月池2024年10月12日发布:生病后再参保来得及吗？享受医保报销最少要等3个月

8月1日，《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》正式公布，对连续参加居民医保人员和基金零报销人员设置激励机制，同时对断缴人员再参保设置待遇等待期。

在当天国新办举行的国务院政策例行吹风会上，国家医疗保障局待遇保障司司长樊卫东表示，不鼓励选择性参保，这对连续参保缴费的人群来说是不公平的，这项制度的安排就是为了维护全体参保人的权益。“如果都是生病之后再来缴费参保，那医保制度也将无法持续运行。”

连续参保4年，第5年起可提高大病保险封顶线至少1000元

《指导意见》对连续参加居民医保的参保人员提高大病保险封顶线，即最高支付限额。具体规定，自2025年起，连续参加居民医保满4年的群众，从第5年起每多参保1年可提高大病保险最高支付限额至少1000元，具体标准由各省制定。

如果中断参保，前期连续参保积累的年限自动清零，再参加居民医保时，年限需要重新计算。前期积累的奖励额度继续保留。

当年零报销人员，次年可提高大病保险封顶线至少1000元

对基金零报销人员，也就是当年没有享受报销的居民医保参保群众，次年可提高大病保险的封顶线。具体规定，自2025年起，参加居民医保的群众，如果当年没有使用过包括门诊、住院在内的所有医疗费用的医保基金报销，那么第二年可适当提高大病保险的最高支付限额至少1000元，具体标准由各省制定。

如果当年发生了大病保险报销并使用了奖励额度，则前期积累的奖励额度清零，第二年重新计算。

符合条件的，奖励额度会持续增加直至封顶

需要说明的是，以上两项激励政策累计提高额度最高可以达到所在统筹地区大病保险最高支付限额的20%。也就是说，如果一个地区的城乡居民大病保险最高支付限额是40万元，那么激励机制“奖励”后可以提高8万元，即大病保险最高支付限额累计是48万元。

按照激励措施，只要连续参保、基金零报销，这个额度会一直增加，每年都可以享受增加后大病保险额度，直到增加至大病保险最高支付限额的20%为止，“等于每年多了一份额外的保障额度”。

断缴人员面临“两个等待期”，最短3个月

在明确激励机制的同时，《指导意见》也给出约束措施，设置“两个等待期”，即固定等待期和变动等待期，并明确可以通过缴费方式修复变动等待期，公平维护全体参保人利益。

《指导意见》明确，自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期3个月，其中，对未连续参保的，每多断保1年，在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动等待期。

考虑到参保人的实际情况，允许参保人通过缴费修复变动等待期，缴费参照当年参保地的个人缴费标准，每多缴纳1年的费用可以减少1个月的变动等待期。

需要注意的是，连续断缴4年及以上的，修复以后的变动等待期不少于3个月，加上原有3个月的固定等待期，则仍需至少等待6个月。待遇等待期间不能享受医保报销。

记者/姜慧梓

编辑/刘梦婕

校对/张彦君

运营编辑/刘茜贤

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