居哥哥解说2024年10月14日发布:制药巨头陷骗保风波如何斩断伸向“救命钱”的黑手

2月10日，深圳医保局通报称，经缜密工作，成功破获该案件，打掉一个涉嫌篡改肿瘤患者基因检测结果骗取医保基金的诈骗团伙，抓获涉案人员17名，全部依法采取刑事强制措施。医保局基金监管司负责人表示，这17人均为阿斯利康的工作人员。近期，国家医保局还联合公安部，约谈了阿斯利康中国的负责人，要求公司全力配合有关部门做好后续调查，并立即开展内部排查整改、堵塞营销监管漏洞。国家医保局表示，下一步将联合其他部门，在全国范围内开展专项整治。目前，该案正在进一步侦查办理当中。

今年1月29日，国家医保局首次对该案进行了通报，通报中提及是根据群众举报线索，督促深圳市成立联合专案组对案件进行深入调查。而在国家医保局通报的前一天，阿斯利康也在官网发布公告自称：2021年8月，在内部合规检查中，发现深圳市有少数员工存在篡改或参与篡改患者检测报告的行为，涉嫌骗取医保基金，并表示，依据合规政策，已经第一时间主动向地方医保部门汇报，并对这些员工进行了严肃的处理。阿斯利康"内部自查主动汇报"的说法，和医保局提到的"根据群众举报线索"的表述存在些许差异。

事实上，针对阿斯利康员工涉嫌骗保行为，相关部门早在去年7月就开始进行侦办。随后,网络上也陆续有知情人士爆料称，阿斯利康肿瘤团队有多名销售人员因涉及篡改基因检测报告，涉嫌骗取医保被调查。知情人士称，涉及的肿瘤产品在肺癌EGFR阳性突变的一线治疗中T790m突变的才能报销，涉嫌篡改的可能是这方面的数据。根据这一消息，有业内分析认为，骗保事件涉及到的产品很可能是其明星肿瘤产品奥希替尼，商品名为泰瑞沙。

针对案件更多具体细节，看看新闻Knews记者今天致电阿斯利康中国公司的相关负责人了解情况，对方表示，目前的回应就是公告内容，没有更多相关信息披露。

阿斯利康是一家全球领先的制药公司，总部在英国。自1993年进入中国市场，已连续多年稳居跨国药企中国市场第一。重点治疗领域包括呼吸、心血管、代谢、肿瘤、消化、肾脏及罕见病等疾病，肿瘤领域包括泰瑞沙、英飞凡、易瑞沙、沃瑞沙等九款主要产品。其中，疑似卷入此次骗保事件的奥希替尼（泰瑞沙）属于公司明星产品，位列其全球销售前三名。公司2021的业绩报告显示，奥希替尼全年销售额超过了50亿美元，同比增长了13%。

而涉及奥希替尼的骗保案例也已经不是第一起，查询中国健康传媒集团食品药品舆情监测系统发现，此前，阿斯利康的产品多次出现在不同地区的骗保案件中。在四川省医保局去年4月发布的10起典型案件中，有两起案件均涉及奥希替尼，涉案总金额超44万元。其中一起通报显示，雅安市在对所有申报高值抗癌药品待遇的基因检测报告进行核查时，发现有参保人多次利用伪造的基因检测报告申请支付奥希替尼，可以说与此次通报的情况相类似。

奥希替尼在2018年通过价格谈判进入国家医保目录，2020年医保谈判续约成功，降幅逾60%。根据使用说明，患者只有"EGFR-T790M突变阳性"时，使用该药才有效，并能得到医保报销。有业内人士分析，近年来，阿斯利康中国不断上调公司销售目标，这可能导致部分工作人员压力倍增、进而铤而走险、以身试法。

类似案件频繁发生，国家监管部门重拳打击也在持续。去年4月，国家医保局会同公安部、国家卫健委等部门联合开展依法打击欺诈骗保专项整治行动，结束时间已延长至2022年底。去年12月，国家医保局、公安部还联合发布通知，要求切实加强医保基金监管行政执法与刑事司法有效衔接。

医保基金的更严监管已在路上，就在通报阿斯利康丑闻的同一天，国家医保局发布了《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，鼓励社会公众和新闻媒体对涉嫌骗保的行为，进行社会监督和舆论监督。

阿斯利康作为在中国市场连续多年稳居跨国药企第一位的巨头，为什么会成为医保局公示的骗保典型？上海市律协医药健康业务研究委员会主任卢意光表示，此次涉及的骗保的主体是医药公司，主要通过医疗机构和患者接触，医药公司有销售压力，所以一些销售代表为了完成业务量，不惜以身试法，违规为患者篡改基因检测报告数据。卢意光表示，作为企业要始终恪守国家相关法律法规，要有严格的合规文化建设和培训体系，不能因为要创造销售业绩，而去纵容员工做一些违规违法的事情，企业对此要零容忍并坚决杜绝任何违反法律法规的行为发生。

医保基金作为老百姓的"看病钱""救命钱"，其使用安全涉及到广大群众的切身利益。但由于医保基金存在使用主体多、链条长、风险多等特点让骗保手段往往存在很大的隐匿性。监管如何更好落实，又如何防患于未然？卢意光表示，对于药企的监管，相关部门要建立行业内全流程可追溯的体系，利用信息化手段对制药企业、患者、定点医疗机构医保基金使用情况进行实时监管。通过多样的智能化审核，打造一套立体、多元、全覆盖的医保基金监管体系。

此外，卢意光还表示，加强医保基金监管工作，是一项长期的系统工程。仅靠一项项检查、一次次治理，并不能从根本上消除欺诈骗保顽疾。对于一些重点监管企业或者医疗机构，要重点监管，增加检查频次，让"不敢违、不能违、不愿违"成为常态。

(看看新闻Knews编辑彭晓燕张蕴昆陈昱卉)