事关医保、集采、创新药械准入！这场会议信息量大

9月10日，国务院新闻办公室举行“推动高质量发展”系列主题新闻发布会，国家医疗保障局局长章轲出席介绍情况，并答记者问。国家医保局介绍相关情况。近年来，我国着力构建多层次医疗保障制度体系，常态化、制度化开展药品、耗材集中带量采购。建立药品目录动态调整机制，六年来，累计新增药品744个，在保障常用药可及性的基础上，提高重大疾病和特殊人群的用药保障水平。六年来，通过谈判降价和医保报销，累计7.2亿人次获益，累计为群众减负超过7000亿元。

我国基本医保年度参保率稳定在95%左右

国家医疗保障局局长章轲介绍，我国建立健全基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障制度，制定医保待遇清单，统一全国医保药品目录，推动全国范围内医保制度、政策和保障范围规范统一。稳步提高医保的筹资水平，健全参保长效机制，基本医保年度参保率稳定在95%左右，基金收支规模稳固。坚持尽力而为、量力而行，科学确定保障范围和标准，职工医保、居民医保政策范围内住院费用报销比例分别稳定在80%和70%左右。

章轲介绍，我国巩固提升住院保障水平，开展门诊慢特病保障，全面建立职工医保普通门诊统筹和城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制。整合城乡居民基本医疗保险制度，合并实施职工医保和生育保险，增强统筹基金共济能力，提高参保群众待遇保障水平。加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度，建立防范化解因病返贫致贫风险长效机制。积极应对人口老龄化，稳步推进长期护理保险制度试点，已经覆盖49个城市、1.8亿人。落实积极生育支持措施，已有20个省份含新疆生产建设兵团将试管婴儿等辅助生殖技术项目纳入医保支付范围。

健全“1+3+N”多层次医疗保障体系

章轲介绍了健全“1+3+N”多层次医疗保障体系的具体工作安排。“1”是为了多层次医疗保障体系能够有效运转，国家医保局正在积极推动数智技术，提供基础信息平台，包括“一人一档”，每个人拥有一套健康档；“一药一码”，每一个药盒上有一个追溯码，可追溯到每一盒药的流向，确保人民群众能够吃上“放心药”；“一单一清分”和“一票一核验”，国家医保局通过大数据技术服务，能够为多层次医疗保障的参与机构提供相关条件。国家医保局在数字化的基础上共同合作，力争能够更有效的满足人民群众不断增长的医疗健康保障需求。

明年起将探索推动跨省共济

国家医疗保障局副局长颜清辉介绍，今年以来，参保群众服务体验越来越好。新生儿从“落户才参保”变成“落地即参保”。新生儿参保缴费的平均时长从年初的28.7个工作日压减到6.4个工作日。新生儿出院以后就能够直接报销医药费用。职工医保个人账户从“个人独享”变为“家人共享”。职工医保只需要在线上申请并绑定父母、子女、配偶以及其他近亲属，医保的个人账户就能够共用。目前，各地正在抓紧推进这项工作，今年1-7月，职工医保个人账户家庭共济金额达到227亿元。预计到今年年底，各地将实现个人账户的省内共济，明年起将探索推动跨省共济。

颜清辉强调，跨省直接结算门诊慢特病从5种增加到10种。国家医保局计划在原有5种病种基础上再新增慢性阻塞性肺疾病、病毒性肝炎、冠心病、类风湿性关节炎和强直性脊柱炎等5个病种。计划在今年年底前，全国每个区县都将至少有一家医疗机构能够提供新增病种的跨省直接结算。另外，职工生育津贴平均申领周期也缩短到10个工作日内。

加大飞行检查力度

颜清辉表示，近年来，国家医保局持续加大飞行检查力度。目前既有明确公开的年度飞检，也有“四不两直”的专项飞检。截至目前，一共检查了30个省份的432家定点医药机构，预计今年全年检查机构的数量将超过过去5年的总和，扩面相对较多。各地加大打击力度，一批涉嫌欺诈骗保的机构被解除协议、移送公安。和以往相比，今年更加注重发挥大数据的作用，已经通过“糖化血红蛋白”筛查线索查实并追回医保基金近6000万元，通过“限制性别类诊疗、检查、用药”筛查线索追回医保基金近1400万元，实现了现场检查和大数据结合下的“精准打击”。

用好自查自纠。颜清辉介绍，在国家局飞检开始前，专门组织全国的定点医药机构对照问题清单开展自查自纠，推动医药机构更加自觉规范医药服务行为。截至目前，各级定点医药机构已退回医保资金约30亿元。用好约谈引导，对违规药店进行约谈，督促整改，并向全社会通报，推动定点药店规范自身行为。国家医保局也特别用好公开曝光。在国家医保局公众微信号上公开曝光了一些医药机构欺诈骗保的行为，曝光了“糖化血红蛋白”过度检查、男女检查项目混淆等违法违规问题，强化了警示震慑效应。

全国各省每年新增千余项价格项目

颜清辉介绍，针对医疗机构和有关企业希望加快新技术、新设备、新耗材收费准入的意见，国家医保局指导各省进一步畅通医疗服务价格项目的新增渠道，对优化重大疾病诊疗方案或填补诊疗空白的重大创新项目，开通绿色通道，加快审核；对改良型创新项目，完善现行价格项目，实现兼容，快速满足合理收费需求；对其他新增价格项目，加快受理审核进度，充分满足不同创新层次新技术、新设备、新耗材的合理收费需求。2022年以来，全国各省每年新增千余项价格项目，一批较高质量的创新技术、设备和耗材进入临床应用，让创新医疗技术能够更好地造福于民。

下一步，国家医保局将加快推进医疗服务价格项目规范编制工作，继续指导各省医保局立足临床价值和创新质量优化新增项目管理，加快受理国家药监局优先审评审批的医疗器械等重大创新技术新增项目申请，推动医疗领域新质生产力发展。同时，也会加强创新质量把关，防止低质量假创新扰乱市场环境，挤占医保基金。也希望有关企业能够切实提升创新质量，做好新增价格项目涉及的高值医用耗材价格等信息披露，接受社会监督、同行评议。

人工耳蜗等高值医用耗材将纳入集采

颜清辉介绍，集采令群众用药负担降低，用药的可及性和质量提升。比如，乙肝抗病毒药恩替卡韦、替诺福韦等，集采前患者的年费用高达4000-5000元左右，集采后的年费用降到100-200元左右。医疗机构的临床研究表明，乙肝患者抗病毒的治疗率和规范率大幅提升。再比如，集采后胰岛素大幅降价，临床性能更好的三代胰岛素使用量占比从集采前的58%提高到了70%以上。

集采切断了药品、耗材流通过程中的灰色利益链，让医务人员的处方行为更加规范。比如“药品滥用重灾区”抗生素的使用强度指标从2018年的37.8持续下降到2022年的33.8。集采配套政策也注重增加医疗机构和医务人员的阳光收入。下一步，医保部门将大力推进医药集采扩面提质。持续扩大集采覆盖面，开展新批次国家组织药品和高值医用耗材集采，国家医保局会将人工耳蜗等高值医用耗材纳入集采范围。加强区域协同，重点指导地方推进中成药、中药饮片和体外诊断试剂等药品耗材联盟集采。平稳推进接续采购，加强集采执行的精细化管理，会同相关部门强化中选产品使用、供给、监测等环节的管理措施，督促中选产品及时进院、优先使用，同时我们也会采取措施，压实中选企业保障质量和供应责任。

推动建立住院按病种病组

国家医疗保障局副局长李滔介绍，近年来，在住院方面，国家医保局加快推进了DRG/DIP，即按病种病组打包支付方式为主的多元复合医保支付方式。2023年年底已基本实现了全国所有统筹地区全覆盖。近期，国家医保局聚焦医疗机构反映的分组方案不够精细、群众反映住院天数受限等问题，出台了按病种病组打包付费的2.0分组方案，进一步优化了医保按病种、按病组付费的技术标准和配套政策，着重明确了特定单议、预付金制度、意见收集反馈、协商谈判、数据工作组等多项新的工作机制。比如在特例单议方面，对患者因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用比较多、病情复杂的危重症等特殊病例，明确了医疗机构可以自主申报、一例一议，医保部门重新审核，和医疗机构双方协商调整付费标准，更好满足临床治疗和用药需求，同时也免除高额医疗费用患者看病就医的后顾之忧。

下一步，国家医保局将聚焦群众的急难愁盼，持续深化医保支付方式改革。一是建立住院按病种病组，即DRG/DIP付费的动态调整机制，更好适应临床满足群众需求，更加科学精准地提高医保基金的支付效率。二是健全多元复合的支付体系，探索符合门诊、紧密型医共体等医疗服务特点的支付方式。三是加强与卫健等部门的协同和联动，促进三医共同治理，一起维护好人民群众的健康权益。