知乎2024年10月13日发布:价格虚高就“晒费用”：医保执法的创新与边界

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梁嘉琳/文 8月19日，国家医保局官方微信发文，对上海微创心脉医疗的一款“主动脉覆膜支架及其输送系统”的价格进行公开问询，认为该产品“价格虚高”。问询函直指“是否存在通过代理商抬高挂网价格、实施不正当营销行为”这一尖锐问题。

这是国家医保局成立以来首次对单家医药企业发出公开问询函。这种方式打破了外界对于“医保直接设置价格目标值、目标区间、降价幅度”的预期，让医保局免受“政府定价/限价”带来的廉政风险和技术挑战，而是专注于对行业“异常”产品与价格的监测、评估与处置。

国家医保局在问询函中明确“请你公司对外披露说明材料的全部内容，接受社会监督、同行评议”，通过最大限度地向全社会公开信息，倒逼涉事医药企业不得不配合监管。

最大限度的信息公开既可以加重违规成本的砝码，让涉事企业重新权衡利弊得失，是跟同行随大流，与医保局内部协商，平稳降价；还是拒不（足额）降价，直至被制造负面舆情，从而引发股价/估值的大幅下滑？

最大限度的信息公开还可以对广大医药企业形成震慑，他们自身或通过渠道商花出去的每一分钱的合规性都要置于社会舆论的“放大镜”下接受检验——未来，企业在全息化监管下的自主合规行动，可以降低人员少、能力弱的地方医保部门的执法成本。

当然，在肯定国家医保局政策创新的同时，为了厘清医保局执法的边界和尺度，笔者有三点建议：

一是双向信息公开。目前，国家医保局对上海微创心脉医疗的问询函，属于行政主管部门单方面发起、单方面制定执行标准、单方面验收成果。国家医保局成立后，医药价格主管部门拥有史无前例的巨大权力——虽然不是定价权，但至少是价格干预权。权力越大，责任就越大。为防止“绝对权力造成绝对腐败”，国家医保局在制定这一政策过程中，也需要最大限度地向全社会公开其政务信息：一是公布价格治理与带量集采的联动性，从而提高产业界对政策的可预期性；二是公布“公开约谈+倒逼信息公开”的决策逻辑，从而提高参保群众对政策的可预期性；三是公布同类/类似品种不同企业的降价幅度，从而防止政府部门、医药企业私相授受，搞“价格寻租”。

二是熨平降价曲线。目前的价格治理大多采取一次性降价模式。然而，如果一次性价格降幅过大，企业当年收入将锐减，对于民营、中小规模生产企业有可能造成“资金链”断裂等严重危机。为落实支持民营企业、中小企业健康发展的中央政策要求，建议将一次性降价改为分阶段降价，并设置降价过渡期，最大限度熨平价格波动对企业正常生产经营的影响。

三是破解创新医药产品“进院难”问题。本次，国家医保局打响了高值医用耗材价格治理的“第一枪”，如无意外，所有主流厂家都将显著降低其挂网销售价，随之而来的，很可能是经销队伍被裁撤。我们不能否认经销商模式是有其正向价值的，比如有完善的终端网络（各级各类医疗机构）、成熟的客户关系（合规的学术推广关系）。今后，那些过去没有自建营销网络，又在价格压力逼迫下撤销外部合作的创新医药企业，有可能会面临利益受损，甚至会被“树大根深”的传统医药企业挤出市场。

笔者呼吁，对于通过“动态清单制”纳入《创新医药产品名录》的医药企业，各级卫健委、医保局要定期组织企业与医院管理层、科主任的“创新产品对接会”；还要对名录内产品取消药耗占比、次均费用等指标管控，或者在DRG/DIP等按病种/病组付费改革中设置除外支付机制，对医保目录内品种在占用医保总额方面设置单行支付机制，从而最大限度地提升其医院准入能力，清理其进院的不合理限制。

（作者系健康中国研究中心理事）

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